quinta-feira, 11 de dezembro de 2008

Asma Brônquica

Asma Brônquica
É uma doença inflamatória crônica potencialmente reversível das vias aéreas, marcada pela hiperrreatividade da árvore traqueo-brônquica a diversos estímulos que se expressa clinicamente por uma doença episódica.

Ocorre uma reação inflamatória crônica na parede brônquica. Essa inflamação a torna mais reativa a estímulos, tais quais viroses respiratórias, alérgenos, mudanças climáticas, exercício físico, agentes químicos, estresse emocional etc.
A parede brônquica, cronicamente inflamada, está com a mucosa edemaciada, espessamento da membrana basal, desnudamento epitelial, hipertrofia das glândulas submucosas e um infiltrado de células inflamatórias com predomínio de eosinófilos.

Cursa com hipocapnia e alcalose respiratória. Pode levar a hipóxia e fadiga muscular

Classificação:
Asma Extrínseca alérgica: relacionada a fatores externos orgânicos. É a mais comum.
Alergia é um processo de resposta imuno-inflamatória, de início rápido, a determinadas substâncias antigênicas (estranhas a composição molecular do organismo), mediada por anticorpos do tipo IgE, ligados à superfície do mastócito, no tecido conjuntivo.
A asma geralmente cursa com quadros de atopia, dermatite, rinite, conjuntivite etc.

Principais fontes de aeroalérgenos: ácaros, baratas, gato/cachorro, fungos e grão de pólen.

Agentes Orgânicos da Asma Ocupacional: poeira de madeira, farinha de cereais, poeira de mamona, crustáceos etc.

Mecanismo da reação alérgica:
Sensibilização: o antígeno é fagocitado pela célula dendrítica (Langerhans), que é a célula apresentadora, presente no epitélio e na mucosa brônquica.
O antígeno é ligado à proteína do complexo MHC classe II, e é apresentado através da membrana plasmática, sendo reconhecido pelo linfócito T helper (CD4) do tipo Th2, dando início à ativação imunológica.
O CD4 produz Interleucinas 4 e 5, que estimulam a produção de linfócitos B, produtores de IgE (a imunoglobulina comprometida com processos alérgicos).
A Interleucina 4 estimula a proliferação e a diferenciação dos mastócitos.
A Interleucina 5 estimula a proliferação e a diferenciação dos eosinófilos ou basófilos.
As moléculas de IgE se ligam nas membranas plasmáticas dos mastócitos e basófilos, tornando-os sensibilizados ao alérgeno.
Resposta Imediata: ocorre naquele paciente que já foi sensibilizado, por tanto, está com IgE ligado na MP do mastócito.
Na re-exposição, o antígeno se liga ao IgE, promovendo sua degranulação e a liberação de fatores químicos de ação inflamatória: histamina, leucotrienos C4, D4 e E4, bradicinina, triptase etc.
Isso gera broncoconstricção, vasodilatação (edema da mucosa brônquica), produção de muco pelas células caliciformes e glândulas submucosas e a ativação de terminações nervosas vagais (que estimulam reflexos axonais liberadores dos neurotransmissores acetilcolina, substância P e neurokinina A, que estimulam a broncoconstricção e o edema).
Eosinófilos são atraídos para o local pela ação quimiotáxica e secretam substâncias lesivas a célula, como a proteína básica principal e a proteína eosinofílica catiônica.
Resposta Tardia: os mastócitos e os eosinófilos liberam mediadores quimiotáxicos para leucócitos (neutrófilos, monócitos e linfócitos), e após 3-4 horas, aumenta a atividade inflamatória broncoconstricção e degeneração do epitélio celular.
Eosinófilos são as células inflamatórias em maior quantidade na mucosa brônquica.

Asma Extrínseca não-alérgica: relacionada a agentes químicos.

Agentes medicamentosos: sulfitos (conservantes de alimentos), AAS, AINEs inibidores da COX-1 e os B-bloqueadores.

Agentes Inorgânicos da Asma Ocupacional (relacionados a processos industriais): isocianatos, resinas epóxi, sais de platina, solda etc.

Agentes da poluição atmosférica: ozônio, dióxido de nitrogênio e dióxido de enxofre.

Outros Agentes: infecções virais, ar frio, hiperventilação, fumos, exercício físico e estresse emocional.

Asma Criptogênica: são de causa desconhecida.

QC: dispnéia, tosse e sibilância.
Tosse asmática: seca ou mucóide.
Rinite alérgica.
Dermatite atópica.
1a manifestação na asma grave: alcalose respiratória (hiperventilação, hipocapnia, e pH↑). Seguido de posterior hipercapnia, pH↓ e hipoxemia (casos gravíssimos).

Asma Sazonal: ocorre em determinadas épocas do ano, relacionada aos antígenos da estação (umidade, polens etc).
Asma Perene: asma alérgica relacionada aos antígenos presentes o ano todo.

Exames:
RX tórax: normal ou de padrão hiperinsuflado.
Exame de escarro: cristais de Charcot-Leiden (eosinófilos degenerados), espirais de Curschmann (cilindros de muco formados no bronquíolo) e corpúsculos de Creola (células epiteliais descamadas).

Padrão Clínico da Asma:
Asma Intermitente: sintomas ocasionais (até 1x por semana). Não faz MANUTENÇÃO. VEF1maior ou igual80%
Asma Persistente Leve: sintomas semanais (+ de 1x por semana, uma crise por dia). VEF1maior ou igual80%
Asma Persistente Moderada: sintomas diários. À noite tem crise toda semana. VEF1 60-80%
Asma Persistente Grave: sintomas diários (várias crises). Quase toda noite tem crise. VEF1≤60%
VEF1,0: Volume expiratório do 1o segundo da CVF confirma o diagnóstico de asma e classifica a gravidade.

Principal agente desencadeante da asma: infecções.

Gravidade na Crise Asmática: cianose, rebaixamento do nível de consciência, ausência de MV à ausculta respiratória, pulso paradoxal e exaustão respiratória.

Prova da Função Pulmonar:
Através da espirometria, pode-se calcular:
VEF1,0: volume expiratório final forçado no primeiro segundo.
Pico de fluxo expiratório (PFE ou Peak Flow): fluxo expiratório máximo.
Capacidade Vital Forçada (CVF): é o total de ar que sai dos pulmões após uma inspiração profunda seguida de uma expiração forçada.
Índice de Tiffenau (VEF1,0/CVF): normal nas doenças pulmonares restritivas, e reduzidas nas doenças pulmonares obstrutivas (asma, DPOC).

Critérios Diagnósticos para Asma:
Prova Broncodilatadora Positiva: é quando o VEF1,0 aumenta em mais de 12% após a inalação de Beta-2-agonistas de curta duração.
Teste Provocativo ou Teste de Broncoprovocação: realizado no período intercrítico, usando metacolina, e ocorrendo queda de mais de 20% no VEF1,0.
Se o PFE ou Peak Flow variar mais de 20% em 2 a 3 semanas, ou aumentar mais de 20% com a inalação de Beta-2-agonistas de curta duração.
Fora da crise, o parâmetro + sensível para detecção da asma é o fluxo mesoexpiratório máximo.


Causas de Tosse Crônica (+ de 3 semanas): síndrome do gotejamento pós-nasal (rinossinusite), tosse variante da asma e doença do refluxo gastro-esofágico.

Terapêutica:
Formas Inalatórias:
Nebulização
MDI – Aerosol Dosimetrado
DPI – Aerosol com Pó Seco (Turbohaler).

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